A betegségről

Juvenilis idiopátiás artritisznek (gyermekkori krónikus ízületi gyulladás) nevezünk minden olyan ismeretlen eredetű, krónikus ízületi gyulladást, mely a gyermek 16. születésnapja előtt kezdődik és legalább 6 hete fennáll. Diagnózisa minden olyan egyéb betegség kizárásán alapul, mely ízületi gyulladással járhat. A betegségnek nincs specifikus laboratóriumi tesztje, a laborvizsgálatok elsősorban a gyulladásos aktivitás felmérésére, egyéb betegségek kizárására szolgálnak. A részletes betegvizsgálat mellett képalkotó vizsgálatok (röntgen, ultrahang, MRI, csontszcintigráfia) segítenek a diagnózis felállításában.

A betegség okai

A betegség okát nem ismerjük, jelen tudásunk szerint ún. multifaktoriális (vagyis több tényező együttes hatásán alapuló) betegségnek tartjuk: genetikai hajlam mellett valamilyen környezeti hatás (legvalószínűbben valamilyen vírus, vagy bakteriális fertőzés) szükséges a betegség beindításához. A genetikai hajlamot bizonyítja a sok esetben megfigyelhető családi halmozódás, ugyanakkor a környezeti hatást igazolják azok az esetek, ahol egypetéjű ikerpárokból csak az egyik gyermek beteg.

A tünetek

Az ízületi gyulladás fő tünetei a duzzanat, a fájdalom és a mozgás beszűkülése. A gyermekek mégis ritkán panaszolnak ízületi fájdalmat. Nagyon jellemző tünet viszont a reggeli ízületi merevség, indítási nehezítettség. Reggel, illetve délutáni alvást követően a gyermek nehezen áll lábra vagy sántít, húzza a lábát, ilyenkor a szülő a gyermeket átvizsgálva észlelheti az ízületi duzzanatot.


Sokszor kisebb gyermeknél fürdetés, vagy öltöztetés közben észlelik az ízületi duzzanatot, vagy valamelyik ízület kötöttségét, de sokszor még jelentős ízületi duzzanat mellett is ritkán panaszolnak ízületi fájdalmat. Ritkán hőemelkedés, enyhe láz, fáradékonyság, nagyobb alvásigény kísérheti az ízületi tüneteket. Magas láz csak a betegség speciális formájában, az ún. szisztémás formában fordul elő.

A betegség megjelenési formái, altípusai

A betegség első 6 hónapjában érintett ízületek száma, illetve az esetleges kísérő tünetek alapján a betegségnek 7 altípusát különböztetjük meg.


1. Oligoartikuláris forma


Kevés ízületet érintő (oligoartikuláris) forma: ilyenkor az első 6 hónapban 4, vagy kevesebb ízület érintett. Ez a forma a betegek kb. felét érinti, jellemzően 6 éves kor előtt kezdődik, kislányoknál kb. háromszor gyakoribb. Bár gyakorlatilag bármely ízület érintett lehet, jellemző a boka vagy térdízületi érintettség. Kéz- vagy láb kisízület érintettsége esetén gondolni kell arra, hogy a betegség megjelenése változhat, formát válthat. Sok esetben az első 6 hónap után újabb ízületek is érintetté válnak, amennyiben 5 vagy több ízületben alakul ki ízületi gyulladás, kiterjedt (extendált) oligoartikuláris formáról beszélünk.

Bár ízületi szempontból ez a betegség legenyhébb formája, ebben az altípusban fordul elő leggyakrabban a krónikus szivárványhártya gyulladás (iridocyclitis), amely a betegség súlyos szemészeti szövődménye. Az érintett gyermekek rendszeres szemészeti ellenőrzést igényelnek - különösen, ha antinukleáris antitest (autoimmun betegségek egy részében megjelenő sejtmag ellenes ellenanyag) pozitívak.

A krónikus szivárványhártya gyulladás ugyanis sokáig semmilyen látható tünettel, illetve panasszal nem jár, ezért csak egy speciális szemészeti vizsgálattal, a réslámpa vizsgálattal mutatható ki. Kezeletlen esetben súlyos szemészeti szövődményeket, látáskárosodást okozhat. Mivel az ízületi és szemtünetek egymástól függetlenül zajlanak, az ízületi szempontból remisszióban lévő gyermekeket is rendszeresen ellenőrizni kell szivárványhártya gyulladás irányában, különösen a betegség első 2-4 évében.


2. Poliartikuláris forma


Ha már a betegség első 6 hónapjában 5 vagy több ízületben észlelhető ízületi gyulladás, a sokízületi (poliartikuláris) formáról beszélünk. Ezt a formát további 2 altípusra osztjuk aszerint, hogy a betegnél reumatoid faktor (RF – reumatoid artritiszban esetenként emelkedett szintű immunglobulin) kimutatható-e vagy sem, szeropozitív (vagyis reumatoid faktor pozitív) illetve szeronegatív (reumatoid faktor negatív) poliartikuláris formára.

Míg a felnőtt reumatoid artritiszesek kb. 80-85%-a reumatoid faktor pozitív, gyermekeknél mindössze 3-5%-ban fordul elő RF pozitivitás. A reumatoid faktor pozitív poliartikuláris forma sokak szerint a felnőttkori reumatoid artritisszel megegyezik. Mindkét formára jellemző a kis- és nagyízületeket szimmetrikusan érintő sokízületi gyulladás. A nyaki gerinc és a rágóízületek is gyakran érintettek. Az összes beteg kb. 30 százalékát érinti.


3. Szisztémás forma


A betegség legsúlyosabb formája az ún. szisztémás forma. Ebben az altípusban az ízületi gyulladást általános tünetek, naponta visszatérő magas láz, jellemző bőrkiütés és belszervi tünetek, nyirokcsomó duzzanat, máj- és lépmegnagyobbodás, valamint a savós hártyák gyulladása (leggyakrabban szívburokgyulladás) kísérhetik.

A betegséget sokszor nem könnyű diagnosztizálni, mert sok esetben az általános tünetek hetekkel, vagy akár egy-két hónappal is megelőzhetik az ízületi tüneteket és ilyenkor a magas láz hátterében inkább fertőző betegség, illetve rosszindulatú vérképzőszervi betegség gyanúja merül fel. A bőrkiütések, illetve az ízületi gyulladás megjelenése nagyban elősegíti a diagnózis felállítását.

A láz általában naponta egyszer vagy kétszer, jellemzően az esti órákban jelentkezik, olyankor a gyermek súlyos beteg benyomását kelti, ágyban fekvő, elesett, sápadt, majd a láz elmúltával közérzete javul, élénk, játszik. A bőrkiütés sokszor a lázas periódusban kivirul, olyankor jobban megfigyelhető, majd a láztalan stádiumban teljesen eltűnhet.

Ennek a betegség formának többféle lefolyása lehet. Leggyakoribb a periódikusan visszatérő, dominálóan általános tüneteket mutató forma, melynél az aktív fellángolást akár évekig tartó tünetmentes periódus váltja fel. A betegségnek súlyosabb formája, a progrediáló, folyamatos tüneteket okozó forma, ahol az esetek többségében a betegség előrehaladtával az általános tünetek háttérbe szorulnak és egy súlyos, progresszív, nehezen befolyásolható sokízületi gyulladás kerül a tünetek előterébe. A betegek mintegy 10%-t érinti, bármely életkorban kezdődhet, fiúkban, lányokban egyforma arányban fordul elő.


4. Pszoriázishoz társuló ízületi gyulladás


A juvenilis idiopathiás artritisz legritkább formája a pszoriázishoz társuló ízületi gyulladás. A pszoriázis vagy pikkelysömör egy krónikus bőrbetegség, melyre pikkelyesen hámló gyulladt, vörös foltos bőrelváltozások jellemzőek. A pszoriázishoz társuló ízületi gyulladás egy rendkívül változatos megjelenésű ízületi megbetegedés, járhat szimmetrikus sokízületi gyulladással, de legjellemzőbb rá néhány kis- és nagyízület aszimmetrikus gyulladása.

Jellemző ízületi megjelenés ebben a formában az ún. kolbászujj jelenség, ahol egy-egy kéz vagy lábujj egészében, kolbászszerűen duzzadt. Diagnózisát megnehezíti, hogy az ízületi és bőrtünetek ritkán jelentkeznek egyszerre, az ízületi gyulladás akár évekkel megelőzheti a bőrjelenségek megjelenését. Ilyenkor segíthet a diagnózis felállításában, ha a beteg gyermek első fokú rokonánál bőrgyógyász által diagnosztizált pszoriázis áll fenn, vagy a gyermeknek pszoriázisra utaló körömelváltozásai (olajfolt jelenség, Beau-pontok /pontszerű behúzódások/) vannak.


5. Enthesopathiás forma


Az ún. enthesopathiás formára az ízületi gyulladás mellett enthesitis (az ínak, szalagok csonton való tapadási területének gyulladása) jellemző. Ez a betegség elsősorban a 6 év feletti fiúk betegsége. Gyermekkorban általában az alsó végtagi nagyízületek (csípő, térd, boka, lábtő) gyulladásával és a térd- és saroktáji inak, szalagok csonton való tapadási pontjának gyulladásával kezdődik, majd fiatal felnőttkorban az esetek egy részében a gerinc érintettségével (előbb a keresztcsont és csípőcsont közötti ízület gyulladásával, az ún. sacroileitisszel, később felfelé terjedve, fokozatosan a teljes gerincoszlop érintettségével) folytatódik, súlyos gerinc deformitáshoz és merevséghez vezetve.

Ez a forma szoros összefüggést mutat a HLA-B27 jelenlétével (humán leukocyta antigén, sejtfelszíni marker). Akut szivárványhártya gyulladás kísérheti, mely a krónikus szivárványhártya gyulladással szemben súlyos, akut tünetekkel, így szem vörösséggel, fájdalommal, fénykerüléssel jár.


6. Egyéb megjelenési formák


A betegség egyéb formái közé soroljuk a betegség mindazon megjelenési formáit, amelyek vagy egyik korábban említett altípusba sem sorolhatók be, vagy több altípus diagnosztikai kritériumainak is megfelelnek.

Lehetséges lelki problémák

Mivel a betegség gyermekkorban kezdődik és sokszor egy életre szól, a gyermekek korán megtanulnak a betegséggel együtt élni. Ugyanakkor főként kamaszkorban, különösen amikor a betegség látható ízületi deformitásokkal és mozgáskorlátozottsággal jár, komoly lelki problémákat is okozhat, gyakoriak az önértékelési zavarok, sok gyermek társas kapcsolatai sérülnek, a gyermek magába fordulhat, visszahúzódóvá válhat.


A betegség nagy terhet jelent a családok számára, hiszen rendszeresen, a betegség aktivitásától függő gyakorisággal kell járni reumatológushoz kontroll vizsgálatra, vérvételre, és elengedhetetlen a mindennapos gyógytorna.

Kb. 10 éve hazánkban is működik a Bátor Tábor Alapítvány (nemzetközi kezdeményezés, a programokon való részvétel díjtalan), amely segít a beteg gyermekeknek és családjuknak a betegséget feldolgozni. A krónikus betegségben szenvedő gyermekeknek szervezett ún. élményterápiás táborok azt az élményt nyújtják a gyermekeknek, hogy egészséges társaikhoz hasonlóan szinte mindenre képesek és mindent el tudnak érni. Több fajta tábortípus létezik (családi tábor, testvér tábor és a nyári tábor), így minden korosztálynak elérhetővé vált a részvétel.

Lehetséges társadalmi problémák

Évtizedekkel ezelőtt, amikor még nem létezett a betegségre megfelelő terápia, a krónikus ízületi gyulladás következményeként az ízületek deformálódtak, az ízületi mozgásfunkciók beszűkültek, sokszor a betegek felnőttkorukra súlyos mozgáskorlátozottakká váltak, munkát nem tudtak vállalni, így a társadalom eltartottjaivá váltak.


Az új terápiás lehetőségeknek (elsősorban az ízületbe adható tartós hatású szteroid injekciós készítményeknek, a DMARD kezelésnek és a biológiai terápiának) köszönhetőn jelentősen javult a betegség hosszú távú kimenetele. Így a betegek életminősége jelentősen javult, az ízületek mozgásfunkciói megmaradnak, látható elváltozások ritkábban alakulnak ki. Teljes életet tudnak élni, sportolnak, tanulnak, dolgoznak.

Mivel a betegség gyermekkorban alakul ki, a kis betegek megtanulnak alkalmazkodni, elfogadni a betegséget és az azzal járó tüneteket, azzal együtt élni, a betegség velejáróit szinte természetesnek tekintik. Talán éppen ez az oka, hogy a gyermek betegek sokkal kevesebbet panaszkodnak, mint felnőtt társaik.

A betegség kezelése

A betegség kezelése két fő pilléren nyugszik. Az egyik a gyógyszeres kezelés, a másik a fizioterápia, illetve egyéb rehabilitációs eszközök alkalmazása.


Gyógyszeres kezelés

Nem-szteroid antireumatikumokkal

A gyógyszeres kezelés megválasztása a betegség altípusától, az érintett ízületek számától, illetve a betegség súlyosságától függ. Az ún. nem-szteroid reumaellenes készítmények általánosan használt készítmények, ezek fájdalom-, gyulladás- és lázcsillapító hatású gyógyszerek. Kezdeti terápiaként és enyhébb tünetekkel járó ízületi gyulladás esetén alkalmazzuk. Gyermekkorban elsősorban naproxen, ibuprofen és diclofenac-K tartalmú készítményeket használunk. Leggyakoribb mellékhatásuk a gyomornyálkahártya irritáció, de tartós alkalmazásuk során a vese- és májfunkciós paramétereket is ellenőrizni kell.


Szteroid injekciókkal

Egy-két ízület érintettsége esetén a tartós hatású, ízületbe adható szteroid injekciókat részesítjük előnyben. Ezekkel az esetek nagy részében tartós tünetmentesség érhető el, a betegség kevés ízületet érintő (oligoartikuláris) formájában sokszor egyéb terápiára nincs is szükség.


Szisztémás szteroid kezeléssel

Több ízület érintettsége esetén sokszor áthidaló szisztémás (szájon át vagy vénán keresztül beadott) szteroid kezelést is alkalmazunk, amíg a betegséget befolyásoló reumaellenes szerek hatása kialakul. A betegség szisztémás formájában általában nagy dózisú szisztémás szteroid adására van szükség. Bár a szteroid készítmények nagyon jó gyulladáscsökkentő szerek, hosszútávon alkalmazva számos mellékhatásukkal (növekedés elmaradás, csontritkulás, cukorbetegség, magas vérnyomás, szürke hályog, zöld hályog) kell számolnunk, ezért a legrövidebb időtartamú alkalmazásukra kell törekedni.


A betegség lefolyást módosító gyógyszerekkel

Sokízületi gyulladás esetén, illetve kevés ízületet érintő esetben is, ha az ízületi gyulladás nagy kontraktúra hajlammal jár, vagy jelentős laboraktivitás kíséri, ún. betegséget befolyásoló reumaellenes szerek (DMARD) alkalmazására van szükség.

Ezeket a gyermekek általában jól tolerálják, de hányinger, hányás, rossz közérzet előfordulhat.

Amennyiben a gyermek a szájon át adott DMARD kezelést rosszul tolerálja, lehetőség van a gyógyszer bőr alá adható injekció formájában való adagolására is. Ezen gyógyszerek mellett rendszeres vérvétel és laboratóriumi kontroll vizsgálat szükséges, mert vérkép eltérést (főként fehérvérsejt- és vérlemezkeszám-csökkenést) és májenzim emelkedést okozhatnak. A gyógyszerek okozta mellékhatások legtöbbször átmenetiek, ha időben észleljük őket.


Biológiai terápia

Amennyiben a DMARD kezelés hatástalannak bizonyul, vagy a gyermek nem tolerálja, biológiai terápiát alkalmazunk. A biológiai terápiás készítmények sejttenyészeteken, géntechnológiai módszerekkel előállított komplex fehérje makromolekulák. Ezeknél a készítményeknél pontosan tudjuk, hogy hol avatkoznak bele a gyulladásos folyamatba.

Ezek a készítmények sem „gyógyítják meg” a betegséget, de igen hatékonyan csökkentik, illetve megszüntetik a gyulladásos aktivitást. Jelenleg már többféle támadáspontú biológiai terápiás készítmény adható juvenilis idiopátiás artritiszben. Elsőként választandó biológiai terápiás készítmények az ún. tumor nekrózis faktor alfa-gátlók. A biológiai terápiát DMARD-al együtt javasolt alkalmazni - amennyiben a gyermek jól tolerálja -, mert hatékonyságuk jobb kombinációban, mint külön-külön és hatástartamuk is hosszabb. A betegség szisztémás formájában, nagy szteroid igény esetén az IL-6 gátló az elsőként választandó biológiai terápia. Ugyanez a készítmény a betegség sok ízületet érintő (poliartikuláris) formájában is alkalmazható. A tumor nekrózis faktor alfa-gátlók hatástalansága esetén T-sejt aktivációt gátló szer is adható.

A biológiai terápiás készítmények jól tolerálható, biztonságos gyógyszerek. A tumor nekrózis faktor alfa-gátlók leggyakoribb mellékhatása az injekció beadási helyén megjelenő bőrpír, ez legtöbbször ártalmatlan jelenség, terápiát nem igényel, sokszor a készítmény ismételt beadása során spontán szűnik. Nagyon ritkán előfordul, hogy a bőrreakció a kezelés folytatásával egyre intenzívebbé, kiterjedtebbé válik, ilyenkor a kezelést el kell hagyni és másik készítményt kell választani. A hagyományos betegséget befolyásoló reumaellenes szerekhez hasonlóan itt is szükség van rendszeres vérvételre, vérkép és májfunkció ellenőrzésre. Nagy félelem övezi a biológiai terápiát a fertőzések tekintetében. A legnagyobb veszélyt a szervezetben lappangó tuberkulózis, illetve a hepatitisz B és C vírus fertőzöttség jelenti, de az ezek által okozott súlyos szövődmények a kezelést megelőző, illetve a terápia mellett rendszeresen ismételt szűrővizsgálatokkal megelőzhetők. Amennyiben a gyermek még nem esett át bárányhimlőn, a kezelés megkezdése előtt védőoltásban kell részesíteni. Egyebekben általános elv, hogy az esetleges szövődmények elkerülése érdekében bármilyen infekció esetén a kezelést a tünetek elmúltáig fel kell függeszteni, és a kezelőorvoshoz kell fordulni.

A másik nagy félelem a biológiai terápia kapcsán, hogy fokozott tumor rizikót okoznak-e ezek a készítmények. Főként a tumor nekrózis faktor-gátlókkal kapcsolatban most már hosszú távú kezelési tapasztalat áll rendelkezésünkre, melyek szerint általánosságban kimondható, hogy a kezelés nem jár fokozott tumor rizikóval. A rosszindulatú vérképző betegségek, elsősorban a limfomák előfordulási gyakoriságának kismértékű emelkedését észlelték, mely azonban az alapbetegség miatt emelkedett, és nem az alkalmazott terápia miatt.


Konzervativ kezelés, fizioterápia

A juvenilis idiopátiás artritisz kezelésének másik fő pillére a fizioterápia, ezen belül is a gyógytorna. A gyógytorna célja, hogy helyreállítsuk az érintett ízületek fiziológiás mozgástartományát, megelőzzük az ízületi kontraktúrák, illetve a maradandó mozgáskorlátozottság kialakulását. Törekedni kell arra, hogy minden beteg gyermek illetve szüleik számára biztosítsuk az egyéni gyógytorna elsajátítását, melyet napi rendszerességgel otthonukban is el tudnak végezni.

Az ízületi deformitások, kontraktúrák elkerülése érdekében időnként korrekciós sínek alkalmazását is javasoljuk. Ezeket az egyénre szabottan, főként hőre lágyuló műanyagból készült csukló, boka és térd rögzítő síneket főleg a kisebb gyermekek kezelésében alkalmazzuk. Fontos ezeknek a segédeszközöknek a rendszeres ellenőrzése, mert főként a boka és térd rögzítő síneket a gyermekek gyorsan kinőhetik és ilyenkor új segédeszközt kell készíttetni számukra.


Védőoltás

Fontos kérdés a betegség kezelése kapcsán, hogy a gyermek milyen védőoltásokat kaphat. Általános elv, hogy immunszuppressziv kezelés bármelyik fajtája (nagy dózisú szisztémás szteroid, DMARD, biológiai terápia) mellett a gyermek élő, gyengített kórokozót tartalmazó vakcinával (varicella, kanyaró, mumpsz, rubeola elleni vakcinák) nem oltható, ezek az oltások csak a terápia felfüggesztése esetén adhatóak. Egyéb oltóanyagokat kaphat, de érdemes a védőoltások hatékonyságát később leellenőrizni.

Fenti kezelési lehetőségek segítségével ma már nem irreális cél a teljes remisszió, vagyis a teljes tünetmentesség elérése. Míg régebben már a betegség első 5 éve után a beteg gyermekek jelentős hányadának súlyos ízületi mozgáskorlátozottsága és sokuknak röntgen vizsgálattal is kimutatható ízületi károsodása volt, addig az utóbbi 15 évben bevezetett új terápiás lehetőségeknek (elsősorban az ízületbe adható tartós hatású szteroid injekciós készítményeknek és a biológiai terápiának) köszönhetőn jelentősen javult a betegség hosszú távú kimenetele. Ehhez feltétlen szükséges a beteg gyermek, illetve szülei és a kezelő orvos közötti szoros együttműködés, mert a kezelést mindenkor a gyermek aktuális állapotához, az ízületi gyulladás aktivitásához, súlyosságához kell igazítani.