A betegségről

Az RA az egyik leggyakoribb krónikus ízületi gyulladás, mely a fejlett európai országok felnőtt lakosságának 0,5-1%-át érinti, a nők nagyobb számban betegszenek meg mint a férfiak. Az RA előfordulása Európában az északi országokban, az amerikai kontinensen pedig az őslakosság körében lényegesen gyakoribb (1).

A betegek kétharmadának vérében megtalálható a reumatoid faktor (RF) nevű antitest, illetve egyéb speciális antitestek is, melyeknek jelenléte a kedvezőtlenebb végkimenetellel is összefügg. Alapvetően egy immunológiai úton létrejött ízületi gyulladásról van szó, melynek során immunsejtek települnek be az ízületi belhártyába, gyulladáskeltő anyagokat termelnek és a belhártya megvastagodását, ízületi folyadék kialakulását és az ízületi porc valamint az az alatti csont károsodását okozzák.

A betegség kialakulásának okai és módja

Az RA kialakulásának oka az arra hajlamos egyénben az immunrendszer működési zavara, melynek pontos oka jelenleg nem ismert. Az RA kialakulásában fontos a genetikai hajlam, bizonyos, mostanra jól ismert genetikai háttérrel (pl. az úgynevezett közös epitóp pozitivitással) rendelkező betegek sokszorosan hajlamosabbak a betegség kialakulására. Mindez azonban csak a hátteret biztosítja, a betegség megjelenéséhez egyéb, jórészt külső tényezők hatása is szükséges.


Ilyenek a genetikai örökítő anyag utólagos módosulásai (epigenetika), a dohányzás, az elhízás, a füst és por krónikus belélegzése, de vannak rizikócsökkentő tényezők is, ilyen például a mérsékelt alkoholfogyasztás (2). Bizonyos kórokozókkal való fertőzések (parvovírus B19, Epstein-Barr vírus) szerepe évről évre felvetődik, azt is kimutatták, hogy a szájüreg és a bél baktériumflórájának összetételében bekövetkező változások erős összefüggésben vannak az RA kialakulásával (3,4).

Az RA alapvetően heterogén betegség, melynek kifejlődése több fázison keresztül fokozatosan valósul meg. A betegség tulajdonképpen évekkel az ízületi tünetek megjelenése előtt kezdődik, amikor az arra hajlamos egyéneken bizonyos külső tényezők kóros immunválaszt indítanak el, mely amikor ez egy bizonyos szintet elér az ízületi belhártya gyulladásába megy át, ez már a betegség klinikai fázisának korai szakasza.

Amennyiben a folyamat nem áll meg spontán, az ízületi gyulladás a porcfelszíneket, majd a porc alatti csontot is károsítja, ez a kifejlődött ízületi gyulladás fázisa. Az évekig fennálló kezeletlen krónikus gyulladás az ízületek károsodásához, és a betegek mozgásfunkciójának romlásához vezetnek, ez a betegség destruktív (károsodással járó) szakasza, mely röntgenfelvételen is látható elváltozásokkal is jár.

A tünetek

A betegség az esetek többségében a kéz kisízületeinek és a csuklóknak a duzzanatával és fokozatosan erősödő fájdalmával kezdődik. Fontos jellegzetesség, hogy az ujjak utolsó kisízülete megkímélt, az ízületi duzzanat és fájdalom többé-kevésbé szimmetrikusan jelentkezik. A tünetek a reggeli órákban, felkelést követően a legerősebbek, a beteg merevnek érzi az érintett ízületeket, a merevség és a duzzanat fokozatosan csökken a nap folyamán.


A későbbiekben egyre több ízület gyulladása, duzzanata alakulhat ki, legjellemzőbben lábujjak ízületei, a bokák, a vállak, könyökök, térdek, de a test minden ízülete érintetté válhat, beleértve a gége és a gerinc kisízületeit is. Lényegesen ritkább, hogy heveny formában, vagy egy-két ízület duzzanatával, fájdalmával kezdődik a betegség, de a későbbi lefolyás során az érintett ízületek száma jellemzően növekszik. Minél hosszabb ideig áll fenn a betegség kezelés nélkül, annál valószínűbb az ízületek deformálódása és szerkezetének károsodása, ez utóbbi a röntgenfelvételeken is előbb-utóbb nyilvánvalóvá válik.

A RA-s betegek egy részénél a gerinc kisízületei is érintettek lehetnek. Ennek legjellemzőbb megjelenési formája az első és második nyaki csigolya közötti ízület károsodása, ami (amennyiben nem vesszük időben észre) a nyaki gerincvelő károsodásához vezethet. A betegség csontritkulással is járhat, ennek megelőzése is a gyógyszeres kezelés része.

A betegség a lágyrészeket is érintheti, ott reumás érgyulladást okozhat, reumás csomók alakulhatnak ki a bőr alatt vagy egyéb belső szervekben (pl. tüdőben), de leírtak reumás csomót a gerinccsatornában, a szemgolyón vagy a hangszalagokon is. Az RA-hoz gyakran társul a szem kötőhártyájának vagy ínhártyájának és a könnymirigyek valamint a nyálmirigyek gyulladása, szempirosságot, fájdalmat, szem- és szájszárazságot okozva.

Az RA nemcsak az ízületek, hanem az egész szervezet betegsége, az RA-s betegek várható élettartama még napjainkban is kevesebb, mint a kornak és nemnek megfelelő, de nem beteg társaiké. Ennek legfőbb oka a betegséghez társuló gyorsult érelmeszesedés, az ahhoz társuló szívbetegség és agyi erek betegsége, a tüdőben kialakuló gyulladásos elváltozások, a daganatok emelkedett gyakorisága és a hosszan fennálló gyulladás következtében a belső szervekben lerakódó kóros anyagok (amiloidózis). Ezen komplikációk a megfelelő kezelés korai alkalmazásával az esetek döntő többségében elkerülhetők (6).

A prognózis

Kezelés nélkül az RA-s betegek állapota az ízületek pusztulása miatt folyamatosan romlik, életminőségük folyamatosan csökken, az esetek egy részében még az önálló mozgáskészség és az önellátás képessége is veszélyeztetetté válhat. Jelenleg a terápiás cél már nemcsak a betegek fájdalmának az enyhítése, hanem a tünetek teljes megszüntetése, orvosi nyelven értve a teljes remisszió.


A teljes tünetmentesség elérése akkor a legvalószínűbb, ha a beteg a tünetek kezdetétől számított fél éven belül megfelelő kezelést kap, ez az időszak az úgynevezett terápiás lehetőség ablaka.

Ha a betegség már hosszú ideje fennáll, akkor a teljes tünetmentesség elérésének esélye csökken, de elérhető a tünetek minimalizálása, orvosi nyelven az alacsony betegségaktivitás. Tudnunk kell, hogy a betegség oka nem szüntethető meg, emiatt a gyógyszereket folyamatosan kell alkalmazni. A betegek csak igen kicsiny részénél érhető el a gyógyszermentes remisszió, bár nem példa nélküli ez sem (7).

A diagnózis

A diagnózis alapja a legalább 6 héten át fennálló ízületi gyulladás, a duzzadt és nyomásérzékeny ízületek száma és megoszlása, a gyulladásra utaló laborleletek, bizonyos kóros antitestek jelenléte.


A képalkotó eljárások (röntgen, CT, MRI) alapvetően nem képezik a diagnosztika részét, de a fennálló radiológiai károsodások időbeli észlelése miatt indokolt esetben szükség lehet ezek elvégzésére is. Az RA felismerése szempontjából fontos lehet egyéb, gyulladással járó ízületi betegségek kizárása, amennyiben erre gyanú van, akkor a kezelőorvos elvégzi az ehhez szükséges vizsgálatokat is (8).

Lehetséges lelki problémák

Az RA-s betegek életminősége részben az ízületi tünetek, az alapbetegséget kísérő fáradékonyság, mely - részben a kísérő betegségek miatt - ugyanolyan mértékben csökkent, mint a krónikus szívbetegeké (9). A betegség következtében a betegek kb. 20%-ában jelenik meg depresszió, ami közel kétszerese az általában a népességben tapasztaltnak.


A krónikusan fennálló fájdalom rontja a beteg hangulatát, megváltoztathatja a beteg személyiségét. A fájdalom sokszor az alvást is nehezíti, a megzavart alvásritmus pedig hozzájárul a lelki tünetek súlyosbodásához. Tovább rontja a helyzetet a mozgáskészség és az önellátási képesség csökkenése, mely befolyásolhatja a beteg szociális, családi és munkahelyi kapcsolatait, a szokásos tevékenységek elvégzésének nehezítettsége pedig a ráutaltság érzését erősíti a betegekben. A betegek egy része szégyenteljesnek éli meg a deformált ízületeinek mások általi látványát, emiatt elszigetelődik, társadalmi kapcsolatai lecsökkennek. A gyógyszeres terápia szövődményeitől való indokolatlan félelem a betegben bizonytalanságérzést és szorongást válthat ki, melyet nem mindig tud megosztani a környezetében és az esetek egy részében még a kezelőorvosával sem tudat. Ez oda vezet, hogy a lelki tünetek (melyek sokszor még magában a betegben sem tudatosulnak kellően) miatt nem jut el a beteg olyan megfelelő szakemberhez (pszichiáter, pszichológus) aki segítséget nyújthat ezek legyőzésében (10).

Lehetséges társadalmi problémák

Évtizedekkel ezelőtt, a jelenlegi hatékony terápiás fegyvertárunk bevezetése előtt az RA-s betegek átlagosan 10 évvel éltek rövidebb ideig, mint nem RA-s társaik. Mindemellett a betegek közel harmada a tünetek jelentkezésétől számított 10 éven belül munkaképtelenné vált, megnövelve ezzel a társadalmi szinten jelentkező ellátási igényt és a kórházi költségeket egyaránt (11).


Az utóbbi két évtizedben a modern orvostudomány robbanásszerű fejlődést ért el az immunológiai betegségek kezelése terén, de még ezen belül is kiemelkedően javult az RA terápiájának hatékonysága. Mára már a megfelelő időben indított hatékony kezelésben részesülő betegek túlnyomó többségének életminősége, funkcionális állapota és munkaképessége megtartott, deformitások kialakulásával csak ritka esetben kell számolnunk.

Míg hosszú időn át csak a tünetek enyhítésére és a betegség előrehaladásának lassítására törekedtünk, ma már reális cél a teljes tünet- és panaszmentesség elérése, azaz a teljes remisszió. A modern kezelések jó része igen költséges, ennek ellenére nagy statisztikák adatai szerint a betegek munkaképességének megtartása-helyreállítása társadalmi szinten megtérül, hiszen az újra munkába álló beteg önfenntartóvá és adófizetővé válik, drasztikusan lecsökkent az igénybe vett táppénzes és kórházi ápolási napok száma. Mindezek mellett azt is számításba kell vennünk, hogy a tünet- és panaszmentes beteg nemcsak saját magát, hanem családját is képes lesz eltartani a továbbiakban (12).

A betegség kezelése

A betegség kezelésére több, hatástani szempontból jelentősen különböző gyógyszercsoportot alkalmazunk.

Non-szteroid gyulladáscsökkentők

Az ízületi tüneteknek (fájdalom, duzzanat) csökkentésére a legelterjedtebben az úgynevezett nem szteroid gyulladáscsökkentők mellett az egyszerű fájdalomcsillapítók használatosak, ezek a leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek, jelentős részük nem is receptköteles, szabadon megvásárolhatók a patikákban. Ezek a szerek a betegség előrehaladásában szerepet játszó folyamatokat nem befolyásolják, ezért önmagukban az ízületi károsodás kialakulását nem gátolják meg.

Szteroid gyulladáscsökkentők

A következő gyógyszercsoport, az úgynevezett szteroid gyógyszerek gyulladásgátló és fájdalomcsillapító hatása már lényegesen erőteljesebb, a betegség alapvető mechanizmusaira is kedvező hatást gyakorolnak. Ezek a szerek a modern terápia fontos összetevői, de tartós szedésük egy idő után elkerülhetetlenül mellékhatásokhoz vezet, emelhetik a vérnyomást, csontritkulást, gyomor-bélrendszeri eltéréseket okozhatnak, ezért adásukra csak korlátozott ideig kerülhet sor, leginkább az egyéb gyógyszerek hatásának kialakulásához szükséges időszak áthidalására.

Betegség módosító reumaellenes szerek (konvencionális, célzott szintetikus, valamint biológiai DMARD-ok)

Az RA kezelésének sarokkövét a betegség módosító reumaellenes gyógyszerek (bázisterápiás készítmények, vagy DMARD: Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) képezik, ezek kis molekulájú anyagok, melyek képesek a betegség kialakulásában szerepet játszó kóros folyamatok befolyásolására és az ízületi károsodások megfékezésére. A betegek kb. 25%-ában a korán elkezdett bázisterápia önmagában vagy szteroidokkal együtt adva képes a teljes panasz- és tünetmentesség elérésére.

Az RA kezelését forradalmasította a célzott terápia megjelenése, melyet a bázisterápiás szerekre nem, vagy nem kellően reagáló betegek kaphatnak. A célzott terápia két gyógyszercsoportot foglal magába.

  • Az első csoport az úgynevezett biológiai terápia, melynek lényege, hogy olyan gyógyszereket állítunk elő, melyek képesek célzottan a betegség kifejlődésében szerepet játszó anyagok vagy sejtek semlegesítésére. Ezek olyan nagy molekulájú fehérjetermészetű anyagok, melyeket sejtkultúrákban állítunk elő és bőr alá adható injekció vagy intravénás infúzió formájában adjuk be a betegnek.
  • A célzott kezelések másik csoportja a célzott kis molekulájú kezelés, melyekkel a betegséget okozó kóros anyagok sejtekre kifejtett hatását gátoljuk meg, ezek szájon keresztül szedendő gyógyszerek.

A hagyományos bázisterápia és a biológiai terápia/célzott kismolekula együttes alkalmazásával ezek hatásai összeadódhatnak, így a betegek nagy részénél teljes remissziót vagy legalább alacsony betegségaktivitást lehet elérni. A biológiai terápia/célzott kismolekula alkalmazása a beteg szoros követését igényli és csak az ízületi gyulladások kezelésében jártas szakember (reumatológus) alkalmazhatja. Sok országhoz hasonlóan hazánkban is biológiai centrumok hálózatát hozták létre a hatékonyság és a biztonságosság javítása érdekében, így ezek a modern készítmények ezen biológiai terápiás centrumokban érhetőek el (13).